（様式５号）
平成　　　年　　　月　　　日
社会福祉法人山梨県障害者福祉協会
理　事　長　竹　内　正　直　殿
		パソコンボランティア氏名
		住所
			〔	ＴＥＬ				〕
				ＦＡＸ
パソコンボランティア派遣状況実績報告書
利用者氏名				利用者住所
障害種別	身体（視覚・聴覚・上肢・下肢・その他）				知的			精神
派遣日時	平成　　年　　月　　日　　　時　　分　　〜　　平成　　年　　月　　日　　　時　　分まで
派遣場所
支援内容
交　通　費	自動車（往復移動距離　　　　　Km）				電車・バス等運賃（　　　　　　　　円）
◎お気づきの点・要望等
ありましたらお書きください
交通費支払いについて	（社福）山梨県障害者福祉協会へ来所（　　　月　　　日　　　時頃）　・　振り込み
振り込み先	銀行　　　　　　　　　　　　　　　支店					当　座　・　普　通
	口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　口座名義
担当者確認欄